สาธารณสุขอำเภอคีรีมาศ

จัดเก็บข้อมูลเพื่อใช้ในการวิเคราะห์ผู้เดินทางเข้าออกจากอำเภอคีรีมาศ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคีรีมาศ * สำหรับผู้ที่ไม่กักตัว

กลับจากต่างจังหวัดและเฝ้าระวังอาการ

จำนวนวันกักตัว * :

วันเริ่มกักตัว/สงสัยเฝ้าระวัง แนะนำกดเลือกวันที่ * :

วันสิ้นสุดการกักตัว ไม่ต้องกรอก คำนวนอัตโนมัติ * :

เดินทางมาจากจังหวัด * :

เดินทางมาจากอำเภอ * :

วันที่จะเดินทางกลับ :
ทราบข้อมูลวันกลับ ไม่ทราบข้อมูลวันกลับ

ประเภทการเดินทาง

ประเภทการเดินทาง * :

รายละเอียดการเดินทาง :

ข้อมูลส่วนตัว

เลือกคำนำหน้า * :

ชื่อ * :

นามสกุล * :

เพศ * :

อายุ * :

เลขบัตรประชาชน / Passport No. (a-z 0-9)* :

อาชีพ * :

เบอร์โทรผู้เฝ้าระวัง * :

ที่อยู่อาศัยภายในอำเภอคีรีมาศ

บ้านเลขที่ * :

ถนน/ซอย * :

หมู่ที่ * :

จังหวัด * :

อำเภอ * :

ตำบล * :

สถานบริการที่ดูแล * :

ข้อมูลผู้รับผิดชอบ (เจ้าหน้าที่)

ชื่อ - สกุล เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ * :

ตำแหน่ง * :

เบอร์โทรที่สามารถติดต่อได้ * :

จดจำไว้ :